Sexo feminino, 57 anos.
Encaminhamento: Coloproctologista
Queixa e duração: Quando tem vontade de evacuar, não consegue segurar. Chega a perder fezes na roupa. Uso constante de forro. Freqüência evacuatória aumentada. Há 2 anos.
Histórias
Gineco: G5, Pn4, Pc1, A0. Menopausada aos 48 anos. Ca Colo Uterino (2009) tratado com Quimioterapia (6ss), Radioterapia (30ss) e Braquiterapia (3ss).
Uro: Nega poliúria e noctúria. Relata IUE em gotas, nega ITU.
Procto: Perda de fezes consistentes, freqüência e urgência, principalmente pela manhã. Até 5 evacuacões por dia.
Sexual: Inativa há 7 anos. Nega desejo sexual, e associa ao tratamento oncológico.
Músculo-esquelético: Sedentária. IMC elevado.
Psiquiátrico: Pensamento suicída ao receber diagnóstico. Recebeu suporte psicológico, mas abandonou o tratamento devido às perdas fecais (SIC).
Neuro: Nega histórias.
Onco: Pai com Ca Próstata.
HPP: Nega HAS e DM.
Cirurgias: Hemorroidectomia (1979), Cesareana (1984), Perineoplastia (1985)
Exames: Vídeo Retossigmoidoscopia (2014): Dentro dos padrões de normalidade; Manometria Anorretal (2014): PR=38mmHg, PCMV= 74 mmHg, TE= ausente/contração paradoxal, Sensibilidade retal distensão= 30ml, evacuatória=40ml, dor=60ml
Testes: Pad Teste nulo; Diário Fisiológico comprova aumento da freqüência evacuatória, urgência e uso de 3 forros/dia.
Questionários: King's Health e SF para Incontinência Fecal comprovam impacto sobre a Qualidade de vida. Escore para IF: 19 pontos.
Exame físico: Abdome globoso. Contração muscular perineal perceptível ao comando. Vulva fechada. Estenose vaginal no terço médio, com resistência ao toque. Ânus hipotônico, sem resistência ao toque. Parede retal anterior com aderência. P2, E5, R0, F8, E+, C+abdome, glúteos, T-
Plano de tratamento: 3ss semanais
1º momento: EETC - Eletroestimulação com Terapia Combinada do Tibial Posterior e Parassacral (10Hz, 200us, Contínuo, 30'). Objetivo: neuromodulação para controle da urgência evacuatória.
2º momento: CIE1, 2 e 3. Cinesioterapia protocolada em três etapas, com evolução semanal. Objetivo: ganho de controle muscular para contração e relaxamento no momento oportuno.
3º momento: Balonete - inicialmente com dados de sensibilidade da Manometria. Aumentar gradualmente no intervalo das sessões. Aumentar o volume insuflado e aguardar 5' para acomodação. A cada 30ml, solicitar contração Perineal (CIE1). Duração máxima da sessão: 20min. Objetivo: ganho de capacidade funcional para acomodação do bolo fecal.
Hoje, após 16 sessões, a paciente evolui sem escapes fecais ou urinários.
Freqüência atual de 2 evacuações/dia.
0 comentários:
Postar um comentário